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    對“膽胃綜合征”的認識

    2010-04-28  暢 想
     
     
    膽胃綜合征
     
     

           近年來,在臨床上發現膽囊炎、膽石癥伴有胃、十二指腸炎及胃、十二指腸潰瘍的病例,越來越多,這種膽胃疾患的內在存在某些相關關系漸被重視?,F在對待這種因果關系稱為膽胃綜合征”,即膽囊炎、膽石癥伴發胃、十二指腸病變,而膽囊切除后,患者的胃腸道癥狀明顯緩解,病理改變消失?,F從我科收治的數十例膽囊炎、膽石癥患者的分析及典型病例的討論,從中西醫角度對膽胃綜合征的認識。

          一、 資料

          膽囊炎、膽石癥病例的診斷均依據,典型的膽絞痛、放射痛及合并黃疽、發熱、墨菲氏癥陽性以及膽囊B超檢查,而確診。

    下面舉典型病例二例,說明膽胃綜合癥的臨床關系

          1、患者 女 39歲 以反復右上腹疼痛一月余,加重半天主訴入院。入院時,右上腹及劍突下疼痛,同時想惡心、納差。曾多次按胃病治療,癥狀時輕時重,效果欠佳。入院查體:陽性體征:T38.5,右上腹壓痛陽性,墨菲征(+),B超示:膽囊炎、膽石癥(膽囊內見1.2cm*1cm強光團),診斷為急性膽囊炎、膽石癥。予抗炎,利膽等治療,五天后無發熱,上腹部疼痛消失,墨菲征(-)。出院后繼續口服消炎利膽片,熊去氧膽酸鞏固治療,四天后,患者又出現惡心、嘔吐,劍突下疼痛明顯,行胃鏡檢查示:十二指腸球部潰瘍。予制酸,保護胃粘膜并予中醫辯證論治,行半夏、厚樸湯合左金丸加減。五天后嘔吐停止,上腹痛消失。后繼予化肝煎合左金丸加減,治療一周,上述癥狀消失。

          2、 患者 男  30歲 以反復上腹部隱痛5年,加劇伴黑便3天,入院。經胃鏡檢查診斷為:出血性胃炎。經治療后,大便轉黃,大便隱血(-),無噯氣、返酸,但有上腹疼痛似存。并向腰背部放射。查體:墨菲征(+),B超示:慢性膽囊炎、膽石癥(膽囊壁欠光滑、毛糙,囊內見有數枚強光團,最大約0.6cm*0.6cm),后經消炎、利膽、解痙及中醫辯證論治,予龍膽瀉肝湯加減治療,而痊愈出院。

    上述典型病例提示臨床醫生應注意兩方面問題:

          其一:診斷問題 由于膽胃的內在密切關系,臨床上癥狀交錯出現,而診斷上忽略了。其中一種病的存在,導致診斷上的欠缺。如例1,易漏診十二指腸球部潰瘍病。

          其二:治療問題 由于診斷上的不全面,臨床醫生在治療上往往只針對一種疾病而忽略了另一種病的存在。因失治而使疾病治療效果不佳。如例2,血止后,右上腹疼痛出現。

          二、討論

          祖國的中醫學對膽胃二者的關系早有論述。二者同主飲食、水谷的消化,在生理上有著密切關系,在病理上則相互影響。

          生理上,足厥陰肝經挾胃屬肝絡膽(《靈樞.經脈篇》),膽胃同屬中焦,相與為鄰,胃屬陽俯,膽為奇恒之俯,內藏膽汁,又為中精之俯肝之余氣泄于膽聚而成精(《脈經》)是為膽汁,與胃共同腐熟化物。而膽、胃生理功能聯系的另一個重要方面表現為膽隨胃降即指膽汁因肝疏泄通降之功,胃氣通降下行之力而下達于腸而言。另外,脾胃居中焦為人體之機升降的樞紐。膽氣升清”“膽液沉降,兩者相反相成的作用,正與脾、胃的升降功能相和諧,如此則升降有序,通降得宜。

        病理上 如膽病及胃,則如《靈樞.四時氣篇》所言,邪在膽,逆在胃,因邪氣郁積肝、膽,肝火橫逆犯胃的病理變化,故會同時出現口苦、脅痛,噯氣、吞酸等癥狀。治則,宜疏宜通,兩者相兼相顧,治以滋陰柔肝、降氣和中。反之,胃病及膽常表現為胃移熱于膽(《素田.氣厥論》)導致膽、胃郁熱,而見多食而疲,倦怠乏力伴口苦、目眩等癥。治則以清胃利膽并舉;胃中虛寒,寒濕凝聚,不能使膽汁升清降濁,則膽汁下循通降失調,而出現黃疽等表現,其治則為:健脾升清,降濁溫胃,和中退黃。

        現代醫學認為:膽胃綜合征有著內在的解剖學改變及生理變化的基礎。魯臣溪[2]證實:膽囊炎時,十二指腸有形態的改變,具體表現為十二指腸與膽囊粘連后向右牽拉成角變形,腸粘膜增寬變形,腸腔輕度擴張。生理改變有以下幾種(1)自主神經功能紊亂,所致胃腸功能失調,有十二指腸球部淤滯,擴約肌功能不良。(2)膽汁返流入胃,引發胃炎及潰瘍。且胃炎的范圍與膽汁返流程度呈正相關。

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